危险化学品使用报告

药品名称

型号规格

领用时间

领用数量

完成时间

实际用量

送回时间

余 量

使用过程说明：（用量、场所、环境、操作方法等是否符合要求）

使用人签名： 证明人：

残余、废弃物的处理过程说明：

使用人签名： 证明人：

单位负责人意见：

（加盖公章）

年 月 日

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